Жолдасым 2013 жылы жүрегіне ота жасатып еді жәрдемақы тағайындайтын жер 3-топ, 50% жұмысқа жарамсыз деп беріпті. Осы берілген тобы әділ ма? Выпыскасы төмендегідей.
Основной: ХРБС. Комбинированный митрально-аортальный порок. Сочетанный митральный порок. Недостаточность аортального клапана 1,5 ст.
Осложнения: HKI, ФКII. Легочная гипертензия.
Сопутствующий диагноз: Хронический атрофический гастрит в стадии ремиссии. Вегето-сосудистая дистония на фоне основного заболевания.
Исход: улучшение.
Бюджет: республиканский.
Жалобы при поступлении: на одышку, слабость, быструю утомляемость при физической нагрузке, чувство учащенного сердцебиения.
Anamnesis morbi: со слов страдает ревматической болезнью с 2002 г. Отмечает частое заболевание ангиной, суставной синдром. Получал профилактику бициллином, экстенциллином. Периодически отмечаются отеки на ногах. Состоит на «Д» учете у кардиолога, ревматолога. Принимает Конкор, Хартил. Получал лечение амбулаторно, стационарно. Последняя госпитализация и лечение в терапевтическом отделении 12.09.13 г. по 04.10.13 г. по поводу ревмоатаки. Был осмотрен кардиохирургом, по данным Эхо-КГ рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке. Поступил в отделении кардиохирургии по квоте.
Anamnesis vitae: рос и развивался соответственно возрасту и полу. Жилищно-материальные и социально-бытовые условия проживания удовлетворительные. Туберкулез, болезнь Боткина, кожно-венерические заболевания отрицает. Пищевой и лекарственный аллергоанамнез без особенностей. Наследственность не отягощена. В 2009 г.-аппендэктомия. Алкоголыо не злоупотребляет.
Данные объективного исследования: общее состояние тяжелое по заболеванию. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких везикулярное дыхание, несколько ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. ЧДД-20 в мин. Тоны сердца несколько приглушенны, ритмичные. Систолический, диастолический шум, более выражен слева от грудины в 111 межреберье, акцент 2 тона над легочной артерией. Границы сердца расширены влево: на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. ЧСС-58 уд/мин, АД- 120/70 мм.рт.ст. Справа, 110/60 мм.рт.ст.-слева. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы и размеров, мягкий, безболезненный, не вздут. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет. Пульсация периферических артерий удовлетворительная. ИМТ-19,5 кг/м2 .
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
ОАК (19.11.13 г.): гемоглобин-142 г/л, эритроциты-4,0х10*"/л. Нт-39,0%, тромбоциты-202х10^/л, лейкоциты-5,7х!0^/л, с/я-51,0%, моноциты-5,6%, лимфоциты-43,6%, СОЭ-24 мм/ч.
БАК (19.11.13 г.): общий белок-61,4 г/л, мочевина-4,1 ммоль/л, креатинин-79,0 ммоль/л, глюкоза-4,5 ммоль/л, калий-4,32 ммоль/л, натрий-145,2 ммоль/л, СРБ - отр, АлаТ-37,0, АсаТ-30,0, общий билирубин-19,3 мкмоль/л, прямой — нет.
Коагулограмма (19.11.13 г.): ПТИ 110,9%, ПТВ 10,6 сек, ТВ 26,9 сек, фибриноген 2,0 г/л, АЧТВ 20,8 сек, МНО 0,99.
ОАМ (19.11.13): цвет-желтый, прозрачная, реакция-кислая, относительная плотность-1025, белка-нет, лейкоциты-1-2 в п/з, слизь +. ЭКГ (18.11.13 г.): синусовая брадикардия с ЧСС 50 уд в мин. Вертикальное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки п. Гиса. Признаки увеличения левого предсердия. Высокие з. Т V2-V4.
Эхо-КГ (21.11.13 г.): сочетанный митральный порок (умеренный стеноз+регургитация 2,5 ст.) Аоральная регургитация 1,5 ст. Расширен корень аорты. Увеличены левые камеры сердца (большое левое предсердие). Насосная и сократительная функции левого желудочка удовлетворительные. ФВ-59%. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Трикуспидальная регургитация 1,5 ст. Регургитация на клапане легочной артерии 1 ст. Легочная гипертензия (РСДЛА-38 мм.рт.ст.). МЖП-эхо-усилена. Сепарации листков перикарда нет. В плевральных полостях жидкости нет.
ФЭГДС (19.11.13 г.): заключение: Хронический атрофический гастрит в стадии ремиссии. Данных за язв, эрозии и онкопатологию не выявлено.
2013 г. проведена операция - Срединная стернотомия. Протезирование митрального клапана механическим протезом St.Jude-29 с сохранением подклапанных структур. Ушивание ушка левого предсердия. Аортотомия. Шовная пластика аортального клапана по комиссурам. Шовная пластика фиброзного кольца трикуспидального клапана по De-Vega в условиях искусственного кровообращения, кровяной кардиоплегии.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Дренажи удалены к концу 1-х суток. Гемодинамика стабильная. АД 100/70 мм.рт.ст. Пульс 68 в мин. Рана зажила первичным натяжением, грудина стабильная.
Лечение: Цефазолин 1,0 г 3 p/с, Ципрокса 500 мг 2 p/с, Церулин 2,0 мл 3 p/с, Квамател 20 мг 2 p/с, Альдарон 100 мг 1 p/с, Клексан 0,3 мл 1 p/с, Преднизолон 30 мг 3 p/с, Солу-Медрол 1,0 г 1 р/д, Варфарин 2,5 мг, Кетотоп 2,0 мл 3 p/с, АЦЦ 600 мг 2 p/с, Гастрофам 40 мг 1 р/с.
Обследование: ОАК (18.12.13 г.): гемоглобин-139 г/л, эритроциты-4,0х10|2/л, тромбоциты-174х109/л, лейкоциты-10,9х109/л, с/я- 77,7%, моноциты-6,5%, лимфоциты-15,8%, СОЭ-21 мм/ч.
ОАМ (18.12.13 г.): цвет-желтый, прозрачная, реакция-нейтральная, относительная плотность-1030, белка нет, плоский эпителий-2- 1-0 в п/з, лейкоциты-2-1-2 в п/з.
БАК (18.12.13 г.): общий белок-72,7 г/л, мочевина-7,5 ммоль/л, креатинин-67,0 ммоль/л, сахар-5,6 ммоль/л, калий-4,8 ммоль/л, натрий-149,0 ммоль/л, АлаТ-29.8 мккат/л. АсаТ-11,0 мккат/л, общий билирубин-15,7 мкмоль/л за счет непрямой фракции. КОАГУЛОГРАММА (22.12.13 г.): ПТИ-53,3%, ПТВ-22,1 сек, АЧТВ-25,9 сек, МНО-2,0.
Р-графия обзорная органов грудной клетки №9416 (29.11.13 г.): состояние после протезирования митрального клапана.
ЭКГ (18.12.13 г.): синусовый ритм с ЧСС 60 уд/мин. ЭОС отклонена вправо. Неполная блокада правой ножки п.Гиса. Дилатация левого предсердия.
Эхо-КГ (13.12.13 г.): GPMK пиковый-17 мм.рт.ст., средний-10 мм.рт.ст. Протезная регургитация небольшая. Аортальная регургитация до 1 ст. Трикуспидальная регургитация минимальная. Сепарация листков перикарда за БСЛЖ-0,5 см, за ЗСЛЖ-0,3 см. В плевральных полостях жидкости нет.
Эхо-КГ (19.12.13 г.): GPMK пиковый-12 мм.рт.ст., средний-8 мм.рт.ст. Протезная регургитация небольшая. Аортальная регургитация до 1 ст. Трикуспидальная регургитация минимальная. Сепарация листков перикарда за ЗСЛЖ-0,2 см. В плевральных полостях жидкости нет.
Выписывается в удовлетворительном состоянии для дальнейшего наблюдения у кардиолога по месту жительства.
Дальнейшие рекомендации:
Ношение корсета в течение 2-х месяцев, сон в положении на спине в течение 1-го месяца.
Корки на ране не снимать, ежедневно обрабатывать раствором бриллиантовой зелени, принимать душ разрешается после отпадения всех корочек.
Диета с высоким содержанием калия (персики, бананы, курага, изюм), ограничение приёма жидкости до 800 мл в сутки, отказ от употребления солёной пищи сроком на 6 месяцев (для профилактики скопления жидкости в полости перикарда).
Приём ВАРФАРИНА 2,5 мг по 1 тб (2,5 мг) в день в 17:00 под контролем МНР (пожизненно!). Проверять кровь на уровень МНР еженедельно (в пятницу) в течение 2 месяцев, затем 1 раз в месяц. Уровень МНР должно быть равно 2,0-3,0.
При проведении малых хирургических операций, стоматологических манипуляций необходима профилактика инфекционного протезного эндокардита (амоксиклав 625 мг за 1 час до и через 6 часов после манипуляции, затем по 625 мг 2 раза в сутки в течение 8 дней).
6.
7
Энал 1,25 мг х 1 р/д в 08:00 в течение 1 месяца под контролем АД. .....
-Альдарон 100 мг х 1 р/д о 09:00 в течение 3 недель.
9.
Контрольная Эхо-КГ, УЗИ плевральных полостей, ОАК, БАК по месту жительства через 1 месяц. Маркеры гепатитов В.С через 6 месяцев.
«Д» учет и дальнейшая коррекция лечения у кардиолога, ревматолога по месту жительства.
